Les aventuriers de la prévention – Episode 3

L’erreur peut-elle être source de progrès ?

accident-de-fauteuilLes techniques, les matériels et les procédures ont évolué de telle manière que le nombre d’accidents a considérablement diminué.

Cependant un seuil incompressible semble atteint. Au dire de nombreux préventeurs et managers, cela est en grande partie dû à ce qu’il est convenu d’appeler le « facteur humain »  ou le « comportement ».

Il est toujours plus facile de chercher à identifier le mauvais élève ou le mouton noir que de s’interroger sur ce qui peut induire un comportement inadapté : l’organisation, les procédures, l’environnement de travail, la cohésion de l’équipe, etc.

Et pourtant… personne ne s’est jamais  réveillé un matin en déclarant : « C’est décidé, aujourd’hui je vais avoir un accident grave ».

Dès lors, comment comprendre que ceux qui travaillent le mieux en termes de qualité, d’adhésion aux procédures et de propositions d’amélioration, ne sont que très rarement accidentés, et que des professionnels reconnus pour leurs compétences, au point de se voir confier des missions de formation ou de parrainage, sont victimes d’accidents graves voire mortels ?

Plus un système est automatisé, plus il est nécessaire de faire appel à des compétences humaines élevées pour faire face à l’événement grave imprévisible. L’homme est capable d’opposer des variables d’ajustement qui permettent au système de fonctionner. On peut même considérer que l’erreur humaine n’est pas obligatoirement négative, mais qu’elle peut être le prix à payer pour acquérir et améliorer des compétences. Un système sûr n’est pas un système sans erreur. Les erreurs ne peuvent pas être totalement supprimées. Elles ont même une utilité.

Erreur ou violation ?

Des accidents graves, très médiatisés, sont à l’origine de réflexions approfondies sur  la nécessité de distinguer l’erreur proprement dite de la violation. L’erreur est involontaire (omission, inversion de fréquence, oubli…) tandis que la violation est commise en toute connaissance de cause.

Il y a souvent violation parce que l’opérateur n’a pas pu faire autrement. Prenons l’exemple d’un chauffeur roulant à 105 km/h sur une route limitée à 90 km/h. Se rendant compte de sa vitesse excessive, il lève le pied. Il a fait une erreur et il l’a corrigée. En revanche, s’il décide d’augmenter sa vitesse à 110 km/h parce qu’il n’arrivera pas à tenir son planning, qu’il n’y a pas de gendarme, qu’il fait beau et que son véhicule est fiable, il s’agit d’une violation consciente et choisie, quelles que soient les raisons qu’il croit très bonnes et sur lesquelles sa hiérarchie est prête à fermer les yeux.

L’analyse d’un incident montre que c’est justement le facteur humain qui a permis d’éviter l’accident et ce, parfois du fait même d’une violation des règles établies. Aussi, peut-on voir dans les exigences de sécurité croissantes les conséquences du mythe des cinq zéros – zéro défaut, zéro accident, zéro délai, zéro papier, zéro stock – l’idéal d’un monde lisse parfaitement réglé.

Erreurs latentes versus erreurs actives

Les essais et les erreurs font partie intégrante de tout apprentissage. Tout le monde commet des erreurs : les décideurs, les managers et les opérateurs. Les erreurs des premiers ne se voient pas tout de suite, voire pas du tout. Celles des opérateurs sont en général découvertes très rapidement et peuvent se payer très cher.

La plupart des erreurs sont des erreurs « latentes » dues à des défauts de conception, d’ergonomie ou à des défaillances dans l’organisation du travail. Au contraire, on entend par erreur « active » l’erreur d’un opérateur qui se fait piéger par une erreur latente qu’il ne peut rattraper à temps.

Or, les erreurs latentes sont souvent signalées en amont par les opérateurs eux-mêmes. Elles ne sont malheureusement pas prises en compte par le management du fait d’impératifs de production ou de coût, par manque d’expérience, etc.

 Nombre d’« accidents comportementaux » peuvent s’expliquer ainsi.

Comment donc tirer profit de ses erreurs ?

L’une des pistes proposées consiste tout d’abord à obtenir une vision précise des pratiques, des représentations et de l’adhésion de tous à la politique de prévention de l’organisation. Ceci passe par le questionnement précis des personnels, des opérateurs aux dirigeants en passant par la hiérarchie intermédiaire, le management de proximité et les fonctions support. Ensuite il convient d’adapter le dispositif, en tenant compte du facteur humain comme composante d’un comportement sûr, en intégrant « l’erreur» comme élément de reporting en vue d’un traitement transparent d’amélioration collective.

Sources : Laurent SAMSON Comportements et sécurité -Editions Liaisons 2008. Christine VIDAL-GOMEL  Comportements humains et management (Pearson Education 3me édition), Pistes vol 4 n°2.

 

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